Rối loạn đông máu và chống chỉ định gây tê vùng trong phẫu thuật
Rối loạn đông máu là một yếu tố quan trọng cần được đánh giá trước khi quyết định thực hiện bất kỳ phương pháp gây tê vùng nào. Gây tê vùng, bao gồm gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống, gây tê thần kinh ngoại vi hoặc các phương pháp gây tê tại chỗ khác, đều có nguy cơ gây chảy máu hoặc hình thành tụ máu nếu bệnh nhân có rối loạn đông máu. Do đó, đánh giá các chỉ số đông máu trước phẫu thuật là việc làm cần thiết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
1. Các chỉ số đông máu quan trọng cần đánh giá trước khi gây tê vùng:
1.1 Tiểu cầu (Platelet Count):
Tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trong quá trình cầm máu. Khi mạch máu bị tổn thương, tiểu cầu sẽ kết dính lại với nhau và tạo thành cục máu đông để bịt kín vết thương, ngăn ngừa chảy máu. Nếu số lượng tiểu cầu quá thấp, nguy cơ chảy máu không kiểm soát được sẽ tăng lên, đặc biệt là tại những vị trí khó tiếp cận như cột sống (trong trường hợp gây tê tủy sống hay gây tê ngoài màng cứng).
Mức bình thường của tiểu cầu: Tiểu cầu thường dao động trong khoảng 150.000 – 450.000/mm³ ở người khỏe mạnh.
Mức nguy hiểm: Nếu số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 50.000/mm³, nguy cơ chảy máu tăng lên rất cao, đặc biệt là trong các phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn. Do đó, 50.000/mm³ thường được coi là ngưỡng tối thiểu để thực hiện gây tê vùng an toàn. Một số tài liệu khuyến cáo tiểu cầu nên từ 75.000/mm³ trở lên để giảm thiểu tối đa nguy cơ chảy máu.
Trong trường hợp tiểu cầu thấp, bác sĩ có thể trì hoãn phẫu thuật hoặc gây tê cho đến khi tình trạng này được điều trị hoặc ổn định, chẳng hạn bằng việc truyền tiểu cầu hoặc sử dụng thuốc kích thích tủy xương sản sinh thêm tiểu cầu.
1.2. Thời gian Prothrombin (PT) và Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR):
Prothrombin Time (PT) là chỉ số đo thời gian máu mất khả năng đông lại khi các yếu tố đông máu được kích hoạt qua con đường ngoại sinh. INR (International Normalized Ratio) là chỉ số dựa trên PT, giúp chuẩn hóa kết quả giữa các phòng xét nghiệm khác nhau và đặc biệt quan trọng trong theo dõi bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông loại vitamin K (như warfarin).
Mức bình thường của INR: INR bình thường dao động từ 0,8 đến 1,2. Ở người sử dụng thuốc chống đông (warfarin), INR có thể được duy trì ở mức 2 đến 3 để ngăn ngừa huyết khối, nhưng mức này không an toàn cho các thủ thuật xâm lấn hoặc gây tê vùng.
Mức an toàn để gây tê vùng: INR nên được duy trì dưới 1,5 trước khi thực hiện gây tê vùng. Nếu INR > 1,5, nguy cơ chảy máu trong quá trình gây tê vùng tăng lên. Đặc biệt, nếu INR > 3, nguy cơ chảy máu là rất cao và gây tê vùng thường bị chống chỉ định tuyệt đối.
Với bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông như warfarin, bác sĩ có thể phải điều chỉnh liều lượng thuốc trước phẫu thuật hoặc tạm thời ngưng thuốc, đồng thời theo dõi chặt chẽ INR để đảm bảo an toàn.
1.3. Thời gian Thrombin từng phần hoạt hóa (APTT – Activated Partial Thromboplastin Time):
APTT là một chỉ số khác dùng để đánh giá khả năng đông máu, thông qua con đường nội sinh. Nó thường được sử dụng để kiểm tra chức năng của các yếu tố đông máu liên quan đến quá trình đông máu nội sinh và đặc biệt có giá trị trong theo dõi bệnh nhân dùng thuốc chống đông loại heparin.
Mức bình thường của APTT: APTT bình thường dao động từ 25 – 35 giây. Nếu bệnh nhân có thời gian APTT kéo dài, điều đó có nghĩa là khả năng đông máu của bệnh nhân bị giảm, dẫn đến nguy cơ chảy máu tăng cao trong các thủ thuật xâm lấn.
Mức an toàn để gây tê vùng: APTT không nên vượt quá 1,5 lần giới hạn trên của mức bình thường. Điều này có nghĩa là APTT không nên dài hơn 50 – 55 giây. Nếu APTT vượt quá ngưỡng này, nguy cơ chảy máu trong quá trình gây tê vùng tăng lên đáng kể, đặc biệt là ở những vị trí nhạy cảm như cột sống.
Với bệnh nhân đang dùng heparin hoặc có các rối loạn đông máu bẩm sinh, APTT cần được theo dõi sát sao và việc gây tê vùng có thể bị hoãn lại nếu thời gian đông máu quá dài.
2. Mức độ rối loạn cụ thể và ảnh hưởng đến quyết định gây tê vùng:
Bệnh nhân có rối loạn đông máu ở bất kỳ mức độ nào cũng cần được đánh giá kỹ lưỡng trước khi quyết định gây tê vùng. Sau đây là một số mức rối loạn cụ thể và các ảnh hưởng của chúng đối với việc gây tê:
2.1 Tiểu cầu < 50.000/mm³: Ở mức này, nguy cơ chảy máu tự phát hoặc không kiểm soát được trong quá trình gây tê hoặc phẫu thuật là rất cao. Việc gây tê vùng nên được chống chỉ định và bác sĩ cần cân nhắc trì hoãn hoặc điều trị tình trạng này trước khi thực hiện phẫu thuật.
2.2. INR > 1,5: Với INR cao hơn 1,5, quá trình đông máu của bệnh nhân sẽ bị kéo dài, làm tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, đặc biệt là trong các thủ thuật xâm lấn như gây tê vùng. Nếu INR > 3, việc gây tê vùng có thể bị chống chỉ định tuyệt đối.
2.3. APTT > 50 – 55 giây: Ở mức này, thời gian đông máu của bệnh nhân đã kéo dài đáng kể, tăng nguy cơ chảy máu trong quá trình gây tê. Trong trường hợp này, bác sĩ cần cân nhắc điều chỉnh thuốc hoặc trì hoãn thủ thuật cho đến khi APTT trở lại mức an toàn.
Bac sĩ Mạnh Hùng thực hiện gây tê vùng trên người bệnh
3. Khuyến cáo và quy định cụ thể về rối loạn đông máu trong gây tê vùng:
Hiện nay, không có một quy định quốc tế bắt buộc và cứng nhắc về ngưỡng chỉ số cụ thể cho việc gây tê vùng ở bệnh nhân có rối loạn đông máu. Tuy nhiên, các hướng dẫn từ Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) và Hiệp hội Gây tê vùng Châu ÂU (ESRA) đã đưa ra một số khuyến cáo lâm sàng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
ASA và ESRA khuyến cáo: Bác sĩ cần đánh giá từng trường hợp cụ thể, xem xét toàn diện các chỉ số đông máu, tình trạng sức khỏe tổng thể và lịch sử dùng thuốc của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có sử dụng thuốc chống đông, việc điều chỉnh liều lượng hoặc ngưng thuốc tạm thời cần được xem xét kỹ lưỡng và các xét nghiệm đông máu phải được theo dõi thường xuyên để đảm bảo an toàn.
Bên cạnh đó, các yếu tố khác như tiền sử bệnh lý, nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật và tình trạng của bệnh nhân cũng cần được cân nhắc trước khi quyết định thực hiện gây tê vùng.
4. Kết luận:
Việc gây tê vùng cho bệnh nhân có rối loạn đông máu đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng các chỉ số như tiểu cầu, PT/INR và APTT. Nếu các chỉ số này vượt quá ngưỡng an toàn (tiểu cầu < 50.000/mm³, INR > 1,5, APTT > 50 – 55 giây), nguy cơ chảy máu tăng lên và gây tê vùng có thể bị chống chỉ định. Quyết định cuối cùng cần dựa trên sự đánh giá toàn diện của bác sĩ gây mê, kết hợp với điều trị và theo dõi sát sao để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
ThS.BS Nguyễn Mạnh Hùng
Tài liệu tham khảo
American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA). (2018). Guidelines for the Management of Patients on Antithrombotic Therapy Undergoing Regional Anesthesia. ASRA provides evidence-based guidelines for the safe performance of regional anesthesia in patients taking anticoagulants or with coagulation disorders. Available at: ASRA website.
Gogarten, W., Vandermeulen, E., Van Aken, H., Kozek, S., Llau, J., & Samama, C. M. (2010). Regional anaesthesia and anticoagulation: Recommendations of the European Society of Anaesthesiology. European Journal of Anaesthesiology, 27(12), 999-1015. This article provides clear guidelines for performing regional anesthesia in patients on anticoagulation therapy and those with coagulation abnormalities. DOI: 10.1097/EJA.0b013e32833f1073.
Fleisher, L. A., & Roizen, M. F. (2017). Essence of Anesthesia Practice (4th Edition). Elsevier Health Sciences. This comprehensive textbook includes a chapter on managing anesthesia in patients with coagulation disorders, outlining safe practices for regional anesthesia. ISBN: 978-0323393788.
Barash, P. G., Cullen, B. F., Stoelting, R. K., Cahalan, M. K., Stock, M. C., & Ortega, R. (2017). Clinical Anesthesia (8th Edition). Wolters Kluwer Health. This resource provides in-depth information on the clinical management of anesthesia, including regional anesthesia for patients with coagulation issues. ISBN: 978-1451143626.
Horlocker, T. T., Wedel, D. J., Rowlingson, J. C., Enneking, F. K., Kopp, S. L., Benzon, H. T., Brown, D. L., Heit, J. A., Mulroy, M. F., & Rosenquist, R. W. (2010). Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 35(1), 64-101. This paper provides detailed, evidence-based recommendations for regional anesthesia in patients with anticoagulation therapy, including timing and safety. DOI: 10.1097/AAP.0b013e3181c15c70.
Miller, R. D., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., & Young, W. L. (2015). Miller’s Anesthesia (8th Edition). Elsevier. This comprehensive textbook covers all aspects of anesthesia practice, including considerations for patients with coagulation disorders undergoing regional anesthesia. ISBN: 978-0702052835.
Chee, Y. L., Crawford, J. C., Watson, H. G., & Greaves, M. (2008). Guidelines on the assessment of bleeding risk prior to surgery or invasive procedures: British Committee for Standards in Haematology. British Journal of Haematology, 140(5), 496-504. This guideline provides clinical recommendations on preoperative coagulation testing and management of patients with bleeding risks undergoing surgery or invasive procedures. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2007.06791.x.
