ĐAU KHỚP CÙNG CHẬU SAU CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG VÙNG THẮT LƯNG/LƯNG CÙNG (PHẦN 1)
Gần đây, khớp cùng chậu (sacroiliac joint – SIJ) ngày càng được quan tâm nhiều hơn vì là nguyên nhân gây đau dai dẳng hoặc mới xuất hiện sau khi cố định cột sống vùng thắt lưng – cùng. Sinh lý bệnh cơ bản của đau SIJ có thể là do tăng tải cơ học, ghép xương mào chậu hoặc chẩn đoán sai hội chứng SIJ. Các nghiên cứu hình ảnh cho thấy sự thoái hóa SIJ thường xuyên hơn ở những bệnh nhân bị cố định cột sống vùng thắt lưng – cùng so với những bệnh nhân không bị cố định như vậy. Người ta đã chứng minh rằng cơn đau SIJ là nguyên nhân gây ra các triệu chứng dai dẳng ở một số lượng đáng kể bệnh nhân sau phẫu thuật. Các bài báo gần đây báo cáo về kết quả phẫu thuật của phản ứng tổng hợp SIJ bao gồm một tỷ lệ cao bệnh nhân đã được cố định hoặc phẫu thuật thắt lưng/lưng cùng cùng trước đó, mặc dù cần có các nghiên cứu lâm sàng được kiểm soát tốt để đánh giá hiệu quả của điều trị phẫu thuật. Khi cân nhắc những phát hiện này, nên xem xét khả năng SIJ là nguồn gây đau ở những bệnh nhân mắc hội chứng phẫu thuật lưng thất bại sau khi cố định cột sống vùng thắt lưng – cùng.
Thập kỷ qua đã chứng kiến sự gia tăng số lượng các ca phẫu thuật cố định cột sống vùng thắt lưng – cùng. Một nghiên cứu đa trung tâm đã báo cáo rằng loại phẫu thuật này mang lại hiệu quả tốt hơn so với phương pháp điều trị bảo tồn cổ điển. Tuy nhiên, tỷ lệ thất bại trong các nghiên cứu khác nhau nằm trong khoảng từ 5 đến 30%. Thực tế cho thấy, một số bệnh nhân tiếp tục phàn nàn về tình trạng đau thắt lưng dai dẳng hoặc mới xuất hiện sau phẫu thuật. Các trường hợp đau thắt lưng tái phát và/hoặc đau chi dưới sau phẫu thuật cố định cột sống được xem là phẫu thuật cột sống lưng thất bại. Một số tác giả cho rằng khớp cùng chậu (SIJ) có thể là nguyên nhân gây đau dai dẳng.
Các lý thuyết về việc gây đau bao gồm sức căng dây chằng hoặc bao khớp, lực nén hoặc lực cắt không liên quan, tình trạng giảm khả năng vận động hoặc tăng động, cơ học khớp bất thường và sự mất cân bằng trong chuỗi vận động hoặc cân cơ dẫn đến viêm và đau. Nguyên nhân gây đau SIJ trong khớp bao gồm viêm xương khớp; các nguyên nhân ngoài khớp bao gồm bong gân/bong gân dây chằng và bệnh lý điểm bám nguyên phát. Ngoài ra, sự bám dính vào dây chằng, gân hoặc cân và các tổn thương mô mềm tích lũy khác có thể xảy ra ở phía sau mặt sau của SIJ có thể là nguyên nhân gây khó chịu.
Có ba nguyên nhân có thể gây ra đau SIJ:
(1) tải trọng cơ học tăng lên SIJ sau khi phẫu thuật cố định ;
(2) lấy xương ghép ở mào chậu gần khớp;
(3) chẩn đoán sai hội chứng SIJ trước khi phẫu thuật cố định
Nhiều nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm giai đoạn chu phẫu đã chứng minh khả năng di chuyển tăng lên ở các đoạn trên và/hoặc dưới vị trí phẫu thuật và tăng sức căng ở mặt bên và/hoặc đĩa đệm của các đoạn di động kế cận. Trong trường hợp cố định vùng thắt lưng cùng, SIJ là khớp liền kề với đoạn cố định và các phản ứng cơ sinh học tương tự có thể áp dụng cho SIJ. Một nghiên cứu đã báo cáo rằng tỷ lệ thoái hóa SIJ cao hơn ở những bệnh nhân có tác động tới S1 so với những bệnh nhân có tác động tới L5. Onsel và cộng sự đã báo cáo sự hấp thu SIJ tăng lên trên chụp cắt lớp vi tính phát xạ photon đơn (SPECT) sau khi cố định vùng thắt lưng và/hoặc phẫu thuật cắt bỏ bản sống và kết luận rằng sự hấp thu SIJ tăng lên thường là do những thay đổi trong cơ học cột sống. Mặc dù sự khác biệt không đạt được ý nghĩa thống kê, Maigne và Planchon đã báo cáo xu hướng có nhiều trường hợp đau SIJ hơn ở những bệnh nhân dính vào xương cùng so với những bệnh nhân không có. Hơn nữa, DePalma và cộng sự. đã báo cáo rằng những bệnh nhân bị tác động vùng thắt lưng cùng có tần suất tăng lên so với những bệnh nhân không có.
Tiền sử lấy xương ghép là yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gây đau SIJ. Sau khi coi SIJ là nguyên nhân gây đau dựa trên việc thiếu các phát hiện khách quan về khám thực thể và nghiên cứu hình ảnh, Frymoyer và cộng sự kết luận rằng cơn đau ở rãnh xương cùng gặp ở 37% bệnh nhân bị đau thắt lưng sau khi cố định vùng thắt lưng có liên quan đến vị trí lấy mảnh ghép chậu. Ebraheim và cộng sự đã nghiên cứu những bệnh nhân bị đau ở vị trí lấy và nhận thấy thoái hóa nhanh chóng khớp và đau cùng chậu. Ngoài ra, Hà và cộng sự báo cáo rằng SIJ ở bên được lấy xương hủy đã phát triển thoái hóa thường xuyên hơn so với bên bình thường, mặc dù tổn thương ở SIJ không rõ ràng trên chụp cắt lớp vi tính (CT). Điều này phù hợp với các nghiên cứu khác đã báo cáo rằng việc lấy xương để ghép xương gây ra sự mất ổn định vùng chậu và có tác động tiêu cực đến SIJ. Tuy nhiên, Katz và cộng sự không tìm thấy bất kỳ mối tương quan nào giữa bên bị đau thắt lưng và bên được lấy mảnh ghép, khiến tổn thương SIJ trực tiếp sau khi lấy mảnh ghép là không thể xảy ra. Trong nghiên cứu của Maigne và Planchon, việc lấy xương ghép chắc chắn không phải là nguyên nhân duy nhất gây ra hội chứng SIJ, vốn xuất hiện với tần suất tương tự ở những bệnh nhân chưa trải qua lấy xương ghép. Gần đây, Howard và cộng sự báo cáo rằng 54% bệnh nhân phàn nàn về tình trạng đau ở mào chậu, hầu hết đều bị đau ở cả hai mào chứ không phải chỉ một, bất kể mảnh ghép xương đã được lấy hay chưa. Nghiên cứu đó cho thấy cơn đau ở vị trí ghép mào chậu có thể xảy ra ngay cả khi không lấy mảnh ghép mào chậu và do đó là dấu hiệu kém cho tình trạng bệnh lý ở vị trí ghép. Hơn nữa, Liliang và cộng sự đã báo cáo rằng không có mối liên quan đáng kể nào giữa việc lấy mảnh ghép xương mào chậu ở bên bị đau và phản ứng tích cực với phong bế SIJ.
Một nguyên nhân nữa là sự hiện diện của hội chứng sacroiliac bị chẩn đoán sai là nguyên nhân gây ra chứng đau thắt lưng trước khi cố định cũng có thể xảy ra. Một số bệnh nhân có thể bị dính khớp thắt lưng do hội chứng SIJ bị chẩn đoán sai hoặc một số có thể chỉ bị dính khớp thắt lưng do bệnh lý thắt lưng và hội chứng SIJ. Sembrano và Polly báo cáo rằng có tới 14,5% bệnh nhân đến phòng khám của bác sĩ phẫu thuật cột sống vì đau thắt lưng có bệnh lý SIJ. Trong một nghiên cứu khác, Weksler phát hiện ra rằng những bệnh nhân bị đau thắt lưng và thoát vị đĩa đệm phản ứng tích cực với các xét nghiệm kích thích cơn đau đối với rối loạn chức năng SIJ cho thấy sự cải thiện đáng kể về điểm đau ở thang điểm dạng nhìn (VAS) sau khi tiêm SIJ. Do đó, nguyên nhân thứ ba có thể gây đau SIJ là do sai sót trong quá trình sàng lọc bệnh nhân trước phẫu thuật. Nguyên nhân gây đau SIJ này có thể được phân biệt với cơn đau SIJ do tải trọng cơ học tăng lên khi bệnh nhân không hết đau dù chỉ trong một khoảng thời gian ngắn sau phẫu thuật tổng hợp.
Trong một số trường hợp rất hiếm, cơn đau SIJ có thể do phần cứng gây ra. Ví dụ, Ahn và Lee đã báo cáo hội chứng SIJ do điều trị gây ra bởi đầu vít và thanh cố định vít cuống qua da ở mức L5-S1. Đầu que nhọn và đầu vít nằm ở vị trí bên có thể gây kích ứng mào chậu và , dẫn đến đau SIJ khó chữa.
