ĐAU KHỚP CÙNG CHẬU SAU CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG VÙNG THẮT LƯNG/LƯNG CÙNG (PHẦN 2)
Nghiên cứu cơ sinh học
Frymoyer và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu lâm sàng về chuyển động của xương cùng ở bệnh nhân sau khi cố định thắt lưng, sử dụng X quang bên gập-duỗi. Mặc dù tồn tại những nghi ngờ về tính hợp lệ của việc sử dụng phương pháp hai chiều để đánh giá chuyển động SIJ, Frymoyer và cộng sự không tìm thấy bất kỳ sự khác biệt đáng kể nào về khả năng vận động ở SIJ sau các thủ thuật cột sống.
Ivanov và cộng sự đã đánh giá chuyển động góc của xương cùng trên SIJ bằng cách sử dụng mô hình xương chậu-cột sống thắt lưng với các quy trình phẫu thuật tổng hợp mô phỏng phía sau. Kết quả của nghiên cứu đó chỉ ra rằng sự cố định về phía sau của cột sống thắt lưng dẫn đến tăng chuyển động ở SIJ và tăng lực căng trên các bề mặt khớp SIJ. Ngoài ra, giá trị của các thông số đo được có liên quan đến số lượng các đoạn cột sống liên quan. Các tác giả lưu ý rằng sự khác biệt về chuyển động góc giữa mô hình nguyên vẹn và mô hình được lắp đặt thiết bị là không lớn; tuy nhiên, các dây chằng xung quanh khớp cùng chậu được phân bố thần kinh rất nhiều và do đó, ngay cả những sự gia tăng chuyển động nhỏ cũng có thể gây ra đau.
Đặc điểm lâm sàng và kiểu đau
Các mô hình giới thiệu được công bố ban đầu về sự kích thích SIJ dựa trên sự than phiền của bệnh nhân và khám thực thể của bệnh nhân. Dreyfuss và cộng sự báo cáo rằng chỉ có 4% bệnh nhân bị đau SIJ đánh dấu bất kỳ cơn đau nào trên L5 trên các bản vẽ đau tự báo cáo. Việc chuyển cơn đau đến các vị trí khác nhau ở chi dưới không giúp phân biệt cơn đau SIJ với các trạng thái đau khác. Ví dụ, Schwarzer và cộng sự nhận thấy rằng cơn đau dưới đầu gối và vào bàn chân cũng phổ biến ở chứng đau SIJ cũng như các nguồn đau khác. Slipman và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu để xác định mô hình giới thiệu cơn đau ở 50 bệnh nhân bị đau SIJ được xác nhận bằng tiêm. Các mô hình giới thiệu phổ biến nhất về đau SIJ được phát hiện là lan vào mông (94%), vùng thắt lưng dưới (72%), chi dưới (50%), vùng háng (14%), tổn thương thắt lưng trên (6%) và bụng (2 %). 28% bệnh nhân bị đau lan xuống dưới đầu gối, trong đó 12% cho biết bị đau ở chân. Dựa trên dữ liệu hiện có, yếu tố phù cố định để xác định bệnh nhân bị đau SIJ là đau một bên (trừ khi cả hai khớp đều bị ảnh hưởng) khu trú chủ yếu bên dưới mỏm gai L5. Maigne và Planchon đã báo cáo rằng tiêu chí duy nhất đặc trưng cho bệnh nhân bị đau SIJ sau khi cố định vùng thắt lưng là cơn đau sau phẫu thuật khác với cơn đau trước phẫu thuật về sự phân bố của nó. Liliang và cộng sự đã báo cáo kết quả tương tự, cụ thể là 67% bệnh nhân được chẩn đoán bị đau SIJ sau khi cố định vùng thắt lưng và thắt lưng cùng có cơn đau với các đặc điểm khác với cơn đau trước phẫu thuật của họ.
Khám sức khỏe
Một trong những khía cạnh thách thức nhất của việc điều trị cơn đau SIJ là sự phức tạp của chẩn đoán. Hàng chục xét nghiệm khám thực thể đã được ủng hộ như là phương tiện hỗ trợ chẩn đoán ở những bệnh nhân được cho là bị đau SIJ. Ví dụ về các thử nghiệm này bao gồm thử nghiệm của Patrick, thử nghiệm của Yeoman, thử nghiệm của Gaenslen, thử nghiệm của Gillet, thử nghiệm nén, độ nhạy của rãnh xương cùng, thử nghiệm lực đẩy xương cùng và thử nghiệm lực đẩy đùi. Tuy nhiên, khi áp dụng các xét nghiệm kích thích cơn đau, gần như không thể xác định được cấu trúc nào thực sự bị căng. Ngay cả các cấu trúc như dây chằng thắt lưng hoặc cơ piriformis cũng không thể bị loại trừ là nguồn gây đau tiềm ẩn vì chúng có liên quan về mặt chức năng. Do đó, rất khó để xác định liệu cơn đau gây ra chỉ là ở bên trong khớp hay nó có liên quan đến dây chằng bao khớp.
Các nghiên cứu trước đây đã báo cáo rằng việc thăm khám khó có thể xác định chính xác tình trạng đau SIJ. Dreyfuss và cộng sự nhận thấy rằng 20% người trưởng thành không có triệu chứng có kết quả dương tính trong ba xét nghiệm kích thích SIJ thường được thực hiện và xét nghiệm có độ nhạy cao nhất là xét nghiệm độ nhạy cảm của rãnh xương cùng (89%), mặc dù xét nghiệm này cho thấy độ đặc hiệu kém. Slipman và cộng sự đã báo cáo giá trị chẩn đoán dương tính là 60% trong chẩn đoán cơn đau SIJ ở những bệnh nhân sử dụng phản ứng dương tính với ba xét nghiệm kích thích SIJ. Broadhurst và Bond đã báo cáo độ nhạy là 77–87% đối với các phản ứng tích cực đối với ba thử nghiệm kích thích SIJ. Do đó, có bằng chứng về giá trị chẩn đoán tốt của các phản ứng tích cực đối với ngưỡng của ba xét nghiệm kích thích SIJ để xác định cơn đau SIJ. Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào kiểm tra cụ thể các xét nghiệm kích thích ở bệnh nhân bị đau SIJ sau khi cố định cột sống vùng thắt lưng – cùng.
Nghiên cứu X quang
Chụp X quang là kỹ thuật tiết kiệm chi phí nhất để chụp ảnh SIJ. Tuy nhiên, ít nhất 24,5% bệnh nhân không có triệu chứng ở nhóm > 50 tuổi có SIJ bất thường trên X quang thường quy. Ngoài ra, hiện tại không có sự đồng thuận trong tài liệu về quan điểm chụp X quang được khuyến nghị hoặc một loạt quan điểm để đánh giá SIJ.
Những thay đổi trong xương có thể được phát hiện một cách nhạy cảm hơn bằng cách chụp CT. Chẩn đoán thoái hóa SIJ có thể được thực hiện dựa trên sự hiện diện của xơ cứng, xói mòn, gai xương, thu hẹp không gian khớp, mảnh xương trong khớp hoặc u nang dưới sụn. Trong một nghiên cứu hồi cứu, Elgafy phát hiện ra rằng các phát hiện CT bất thường, chẳng hạn như xơ cứng, bào mòn và thu hẹp, có độ nhạy 58% và độ đặc hiệu 69% để xác định bệnh nhân nào sẽ giảm đau sau khi tiêm thuốc gây tê vào SIJ. Trong một nghiên cứu thuần tập tiến cứu điều tra mối quan hệ giữa cố định cột sống và thoái hóa SIJ sau phẫu thuật cùng sau bên, Ha và cộng sự báo cáo rằng, dựa trên kết quả chụp CT, tỷ lệ thoái hóa SIJ ở nhóm cố định cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng (tương ứng là 75 so với 38,2%). Hơn nữa, tỷ lệ thoái hóa SIJ cao hơn ở những bệnh nhân có cố định xuống S1 so với những bệnh nhân có cố định xuống L5. Hà và cộng sự kết luận rằng sự cố định cột sống vùng thắt lưng – cùng cùng có thể là nguyên nhân gây thoái hóa SIJ, bệnh này phát triển thường xuyên hơn ở những bệnh nhân trải qua quá trình cố định vùng thắt lưng cùng bất kể số lượng các đốt sống được cố định .
Chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể phát hiện tình trạng phù nề và tăng quang trước khi nhìn thấy những thay đổi về xương trên CT. Ngoài ra, MRI có thể phát hiện viêm màng hoạt dịch hoặc các nguồn gây đau SIJ ngoài khớp, chẳng hạn như bám vào dây chằng, gân hoặc cân và các tổn thương mô mềm tích lũy khác. Khi thực hiện MRI của SIJ, hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tình trạng phù tủy sớm tốt hơn. Đối với bệnh nhân mắc hội chứng SIJ, MRI không hữu ích trong việc xác định bệnh nhân nào có khả năng được hưởng lợi từ việc tiêm thuốc gây tê.
Đã có báo cáo rằng SPECT nhạy hơn trong việc phát hiện và định vị các tổn thương so với phương pháp xạ hình phẳng, ngoài ra SPECT rất hữu ích khi đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật vì nó tương đối không bị ảnh hưởng bởi các thiết bị cố định kim loại và có thể xác định các bất thường xương cụ thể ở bệnh nhân với các vấn đề phức tạp, chẳng hạn như phẫu thuật ở nhiều cấp độ, phẫu thuật lặp đi lặp lại, cố định xương hoặc cố định bên trong bằng vít cuống hoặc tấm kim loại. Onsel và cộng sự đã báo cáo sự hấp thu SIJ tăng lên được thể hiện bằng SPECT sau khi cố định vùng thắt lưng và/hoặc phẫu thuật cắt bỏ bản sống. Họ kết luận rằng phẫu thuật cột sống như vậy có thể tác động lên tải trọng lên SIJ, dẫn đến tình trạng quá tải cơ học và viêm túi mật. Lưu ý, sự hấp thu SIJ tăng lên thường do cơ chế cột sống bị thay đổi. Gates và McDonald cũng báo cáo sự gia tăng hấp thu SIJ của SPECT ở 18 trong số 63 bệnh nhân bị đau lưng và có tiền sử phẫu thuật cột sống thắt lưng.
