XỬ TRÍ CẤP CỨU CƠN TĂNG HUYẾT ÁP

GIỚI THIỆU

TĂNG HUYẾT ÁP

Là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg.

Chẩn đoán xác định THA: 

dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình (xem Phụ lục 2 – Quy trình đo huyết áp). Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cáchđo huyết áp (Bảng 1).
Bảng 1. Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo

Phân độ THA:

dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được (xem Bảng 2).
Bảng 2. Phân độ huyết áp

Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu.

Cơn tăng huyết áp

Bao gồm:

• Tăng huyết áp cấp cứu (emergency): Tăng huyết áp cấp cứu được định nghĩa là huyết áp tâm thu > 180mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 120mmHg kết hợp với tiến triển tổn thương cơquan đích như các thay đổi rõ rệt về thần kinh, bệnh não do tăng huyết áp, nhồi máu não, xuất huyết nội sọ, suy tim trái cấp, phù phổi cấp, bóc tách động mạch chủ, suy thận hay sản giật. Đòi hỏi phải hạ áp ngay bằng thuốc đường tĩnh mạch để ngăn chặn hay hạn chế tối thiểu tổn thương cơ quan đích
• Tăng huyết áp khẩn trương (urgency): là cơn tăng huyết áp không kèm triệu chứng tổn thương cơ quan đích tiến triển cấp tính nhưng đe dọa xảy ra, huyết áp có thể được giảm dần trong vài giờ đến vài ngày bằng thuốc đường uống.
• Tăng huyết áp tối cấp (hypertenisive emergencies)là trường hợp đòi hỏi phải giảm mạnh huyết áp trong vòng 1 giờ để tránh các biến chứng nặng nề hoặc tử vong. Mặc dù huyết áp thường tăng rất cao (huyết áp tâm trương > 130mmHg) nhưng mối liên quan giữa huyết áp và tổn thương cơ quan đích thường không rõ ràng. Một điều chắc chắn là mức độ tổn thương cơ quan đích quyết định tính chất nghiêm trọng của cấp cứu và phương thức điều trị. Những trường hợp cấp cứu gồm bệnh não do tăng huyết áp, đau đầu, kích thích, co giật và tình trạng ý thức thay đổi do co thắt mạch não; bệnh thận do tăng huyết áp (đái máu, protein niệu vá rối loạn chức năng thận nặng lên do hoại tử các tiểu động thạch và phì đại lớp nội mạc của các tiểu động mạch gian tiểu thùy); xuất huyết nội sọ, phù phổi, phình tách động mạch chủ, tiền sản giật – sản giật, đau thắt ngực không ổn định hòặc nhồi máu cơ tim.

Các danh pháp khác 

• THA ác tính – gia tăng(accelerated-malignant hypertension): Là một dạng THA cấp cứu có kèm phù gai thị (THA ác tính) và/hoặc xuất huyết và xuất tiết đáy mắt (THA gia tăng). Được đặc trưng bằng bệnh não hoặc bệnh thận do tăng huyết áp có kèm theo phù gai thị. Suy thận nặng lên thường xảy ra nếu không được điều trị.
• Bệnh não do THA (hypertensive encephalopathy): Là một dạng THA cấp cứu có kèm nhức đầu nhiều, kích thích, rối loạn ý thức, co giật và các biểu hiện khác của rối loạn chức năng thần kinh trung ương, các triệu chứng này hồi phục khi HA giảm.

NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ

Nguyên nhân:

• Tăng huyết áp nguyên phát (vô căn): Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát)
• Tăng huyết áp thứ phát: Do các bệnh lý nền, có thể kể đến một số bệnh lý như:

– Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viên thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận.
– Hẹp động mạch thận.
– U tủy thượng thận (Pheocromocytome).
– Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn).
– Hội chứng Cushing’s.
– Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.
– Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi …).
– Hẹp eo động mạch chủ.
– Bệnh Takayasu.
– Nhiễm độc thai nghén.
– Ngừng thở khi ngủ.
– Yếu tố tâm thần …

Cơ chế:

• Tăng sức cản ngoại biên:Do co mạch, tăng trương lực thần kinh giao cảm, hay do rối loạn chức năng nội mạc mạch máu.
• Tăng thể tích máu:Do ứ nước, ứ natri, thường gặp trong bệnh thận.
• Rối loạn hormon: Tăng các hormon gây co mạch như angiotensin II, aldosterone.

TRIỆU CHỨNG

Triệu chứng lâm sàng:

• • Nhức đầu dữ dội, mờ mắt, chóng mặt.
  • Đau ngực, khó thở, đau bụng.
  • Rối loạn ý thức, co giật, hôn mê.
  • Tiểu ít, tiểu máu, suy thận cấp.

Triệu chứng cận lâm sàng:

• • Tăng huyết áp >180/120 mmHg.
  • Các xét nghiệm cho thấy tổn thương cơ quan đích (suy tim, phù phổi cấp, tổn thương thần kinh, tổn thương thận).

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Huyết áp tăng cao nhiều, huyết áp tâm trương > 120mmHg, kèm triệu chứng nặng hay tổn thương các cơ quan đích tiến triển như

• Phù gai thị.
• Suy thận gia tăng.
• Biến chứng thần kinh cấp tính.
• Biến chứng tim mạch cấp tính.

Chẩn đoán phân loại

• Tăng huyết áp cấp cứu
  • Bệnh não do tăng huyết áp: Thay đổi ý thức, đau đầu, buốn nôn, phù gai thị
  • Tăng huyết áp ác tính-gia tăng.
  • Tăng huyết áp nặng kèm các biến chứng cấp tính.
    • Mạch máu não:
      • Xuất huyết trong sọ.
      • Xuấ thuyết dưới nhện.
      • Nhũn não nghẽn mạch nặng cấp tính.
    • Thận: suy thận tiến triển
    • Tim mạch:
      • Phình bóc tách động mạch chủ.
      • Suy tim trái cấp với phù phổi.
      • Nhồi máu cơ
      • Cơn đau thắt ngực không ổn định.
    • Sản giật hay tăng huyết áp nặng khi có
    • Tình trạng tăng tiết Catecholamin:
      • Cơn u tủy thượng thận
      • Do ngưng thuốc hạ huyết áp đột ngột (Clonidine, Methyldopa).

Tăng huyết áp khẩn trương

• Bỏng nặng.
• Viêm cầu thận cấp với tăng huyết áp nặng.
• Viêm mạch máu toàn thân cấp tính.
• Tăng huyết áp liên quan phẩu thuật.

+ Tăng huyết áp sau phẩu thuật.

+ Tăng huyết áp nặng ở bệnh nhân hậu phẫu

+ THA nặng sau ghép thận

• Chảy máu cam nặng.
• THAphản ứng dội ngược sau ngưng đột ngột thuốc hạ áp
• THA do thuốc: Quá liều các thuốc giống giao cảm, cơn THA do Metoclopramide, tương tác giữa các thuốc đối vận alpha và đối vận beta không chọn lọc

Chẩn đoán phân biệt

• Đợt THA cấp tính không cấp cứu hay khẩn trương (acute hypertensive episode – non emergency/non urgency): Khi bệnh nhân có THA ³180/110mmHg, không có triệu chứng, không có dấu hiệu đe dọa tổn thương cơ quan đích.
• Cơn THA thoáng qua (Transient Hypertension): HA chỉ tăng thoáng qua kết hợp với các tình trạng khác như: hồi hộp lo âu, hội chứng bỏ rượu, hội chứng áo choàng trắng…

 Cận lâm sàng đề nghị

– Thường quy:

+ Công thức máu, đường huyết, BUN, creatinine, điện giải đồ, bilan lipid máu

+ Acid uric máu

+ Điện tâm đồ

+ Chụp XQ tim phổi

+ Tổng phân tích nước tiểu, microalbumin niệu

+ Siêu âm tim

– Bổ sung tùy theo tổn thương cơ quan đích và nguyên nhân:

+ BNP, men tim (khi có đau ngực, khó thở)

+ Chụp CT scan ngực (nếu nghi ngờ bóc tách ĐMC)

+ Xem xét CT não ở bệnh nhân hôn mê hay khám lâm sàng nghi ngờ có TBMMN.

+ Các xét nghiệm tầm soát nguyên nhân THA thứ phát (nếu nghi ngờ)

CÁC BƯỚC XỬ TRÍ

Nguyên tắc chung:

• Hạ huyết áp từ từ:Tránh hạ huyết áp quá nhanh, tránh tổn thương cơ quan đích.
• Theo dõi sát: Đo huyết áp mỗi 5-15 phút, theo dõi dấu hiệu sinh tồn.

Điều trị cụ thể:

Sơ đồ chỉ dẫn điều trị cơn THA

Mục đích đối với THA cấp cứu

• Giảm 20 – 25% trị số huyết áp trung bình hay giảm trị số huyết áp tâm trương xuống <110mmHg trong vòng vài phút đến vài giờ.
• Điều trị bằng các thuốc đường tĩnh mạch
• Bệnh nhân THA cấp cứu cần được nhập viện, điều trị và theo dõi ở phòng săn sóc tích cực khoa tim mạch.
• Kiểm soát tổn thương cơ quan đích tiến triển/cấp tính quan trọng hơn là trị số tuyệt đối của HA.
• Tổn thương cơ quan đích có thể xảy ra hay tiến triển nặng thêm do giảm HA quá nhanh. Nếu triệu chứng xấu hơn trong quá trình hạ HA, tốc độ giảm HA phải chậm lại hay phải ngưng tạm thời.
• Tránhdùng thường qui lợi tiểu quai khi không có quá tải thể tích vì có thể gây ra phản xạ co mạch.
• Nên dùng thuốc hạ áp uống sớm để có thể giảm liều và ngừng thuốc TTM sớm. Chuyển đột ngột từ thuốc TTM sang thuốc uống có thểlàm tăng đột ngột HA lại.

Bảng 1: Xử trí tăng huyết áp cấp cứu : các thuốc đường tĩnh mạch

Đối với tăng huyết áp khẩn trương :

• Cho phép hạ huyết áp trong vòng vài giờ đến 72 giờ.
• Điềutrị bằng các thuốc đường uống
• Thườngđòi hỏi phối hợp thuốc.
• Cũng phải được theo dõi tại bệnh viện trong 24-72 giờ để chắc chắn bệnh nhân có đáp ứng điều trị và không gặp tác dụng phụ hay biến chứng.
• Nên tránh dùng Nifedipine ngậm dưới lưỡi trong xử trí cấp cứu THA đặcbiệt là bệnh nhân bệnh mạch vành hay TBMMN do có thể gây ra tác dụng phụ trên tim mạch (đột quỵ/ NMCT).

Bảng 2: Các thuốc hạ áp dùng trong THA khẩn trương

Cơn tăng HA không phải cấp cứu và không phải khẩn trương (acute hypertensive episode – non emergency/non urgency):

• Trongtrường hợp này không cần điều trị hạ áp ngay lập tức.
• Cần tìm và điều trị các nguyên nhân thúc đẩy (lo lắng, đau đớn, giảm oxy máu, ngưng điều trị thuốc hạ áp, dùng thuốc hạ áp không đủ liều…)
• Điềutrị như THA thông thường.
• Nếu điều trị hạ áp trước đó hiệu quả và dung nạp tốt thì nên bắt đầulại chế độ điều trị đó; nếu điều trị hạ áp trước đó không hiệu quả và dung nạp kém thì nên thay đổi thuốc khác phù hợp hơn.
• Chỉ cần lưu bệnh nhân lại tại phòng cấp cứu trong vài giờ, cho thuốc hạ áp điều trị lâu dài sau xuất viện, nên hẹn tái khám vài ngày sau.

Theo dõi sau điều trị:

• Đánh giá hiệu quả hạ huyết áp.
• Theo dõi tổn thương cơ quan đích.
• Điều chỉnh liều thuốc dựa trên đáp ứng của bệnh nhân.

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

• Tiên lượng:Phụ thuộc vào mức độ tổn thương cơ quan đích và hiệu quả xử trí kịp thời. Bệnh nhân có thể hồi phục hoàn toàn nếu được xử trí đúng cách.
• Biến chứng:Nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy thận cấp, suy tim, mù mắt, tử vong.

PHÒNG BỆNH

• Kiểm soát huyết áp:Sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp, thay đổi lối sống, kiểm soát các yếu tố nguy cơ (béo phì, tiểu đường, rối loạn lipid máu).
• Giáo dục bệnh nhân:Tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị, theo dõi huyết áp thường xuyên, khám sức khỏe định kỳ.
• QUY TRÌNH ĐO HUYẾT ÁP ĐÚNG
  (Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
  Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5 – 10 phút trước khi đo huyết áp.
  2. Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ.
  3. Tư thế đo chuẩn: người được đo huyết áp ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim. Ngoài ra, có thể đo ở các tư thế nằm, đứng. Đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường, nên đo thêm huyết áp tư thế đứng nhằm xác định có hạ huyết áp tư thế hay không.
  4. Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế điện tử (loại đo ở cánh tay). Các thiết bị đo cần được kiểm chuẩn định kỳ. Bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2 cm. Đặt máy ở vị trí để đảm bảo máy hoặc mốc 0 của thang đo ngang mức với tim.
  5. Nếu không dùng thiết bị đo tự động, trước khi đo phải xác định vị trí động mạnh cánh tay để đặt ống nghe. Bơm hơi thêm 30mmHg sau khi không còn thấy mạch đập. Xả hơi với tốc độ 2-3mmHg/nhịp đập. Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff) và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập (pha V của Korotkoff).
  6. Không nói chuyện khi đang đo huyết áp.
  7. Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp ở cả hai cánh tay, tay nào có chỉ số huyết áp cao hơn sẽ dùng để theo dõi huyết áp về sau.
  8. Nên đo huyết áp ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1-2 phút. Nếu số đo huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi đã nghỉ trên 5 phút. Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng.
  9. Trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi huyết áp bằng máy đo tự động tại nhà hoặc bằng máy đo huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp).
  10. Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dưới dạng HA tâm thu/HA tâm trương (ví dụ 126/82 mmHg) không làm tròn số quá hàng đơn vị và thông báo kết quả cho người được đo.

KẾT LUẬN

Tăng huyết áp cấp cứu là một tình trạng nghiêm trọng, đòi hỏi can thiệp y khoa khẩn cấp để ngăn chặn tổn thương cơ quan đích. Việc hiểu rõ nguyên nhân, triệu chứng, và các bước xử trí đúng cách là vô cùng quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân. Phòng bệnh và kiểm soát huyết áp là chìa khóa giúp giảm thiểu nguy cơ và bảo vệ sức khỏe lâu dài.