XỬ TRÍ CẤP CỨU HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
GIỚI THIỆU
Hạ đường huyết là một tình huống cấp cứu vì nó có thể diễn biến nhanh chóng đến hôn mê, có thể gây tử vong cho người bệnh, nhưng nếu được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ mang lại kết quả tốt, người bệnh sẽ phục hồi không để lại di chứng. Do đó, việc điều trị nâng nồng độ đường máu lên phải được thực hiện ngay khi phát hiện bệnh nhân có hạ đường huyết.
Trên lâm sàng hạ đường huyết được định nghĩa là đường huyết nhỏ hơn 3 mmol/lít, ở những bệnh nhân nhập viện, nên điều trị đường huyết nhỏ hơn hoặc bằng 4 mmol/lít.
Tùy theo mức hạ đường huyết mà trên lâm sàng biểu hiện ờ các mức độ khác nhau.
II. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH
Hạ đường huyết ở bệnh nhân không mắc bệnh tiểu đường hiếm gặp. Nó có thể xảy ra khi đói hoặc ở trạng thái sau bữa ăn (1 đến 3 giờ sau khi ăn) và có thể được phân loại là qua trung gian insulin hoặc không qua trung gian insulin.
Một phân loại thực tế hữu ích được dựa trên lâm sàng: cho dù hạ đường huyết xảy ra ở người khỏe mạnh hay bị bệnh.
Ở những người trưởng thành có biểu hiện tốt không mắc bệnh tiểu đường chẩn đoán phân biệt bao gồm các rối loạn qua trung gian insulin và không qua trung gian insulin.
Nguyên nhân qua trung gian insulin bao gồm:
-Insulin ngoại sinh
-Sử dụng thuốc kích thích tiết insulin (sulfonylurea, ví dụ: glyburide, glipizide, glimepiride)
-Insulinoma
-Hạ đường huyết sau phẫu thuật
-Hội chứng hạ đường huyết phát sinh từ tụy không u tụy nội tiết (NIPHS)
-Hạ đường huyết tự miễn do insulin
-U tiết Insulin là một khối u thần kinh nội tiết hiếm gặp của các tế bào beta sản sinh insulin. Nó thường gây hạ đường huyết lúc đói mặc dù hạ đường huyết sau ăn cũng có thể xảy ra.
Hạ đường huyết xảy ra sau phẫu thuật giảm béo là tình trạng hạ đường huyết tăng insulin đôi khi phát triển nhiều năm sau phẫu thuật giảm béo (đặc biệt là phẫu thuật cắt dạ dày roux-en-Y). Trường hợp này hiếm gặp nhưng tần số thực sự vẫn chưa được xác định và các mẫu bệnh phẩm cho thấy bệnh tăng tiết niệu bẩm sinh (phì đại tế bào beta tuyến tụy). Hạ đường huyết thường là sau ăn.
NIPHS là một tình trạng hiếm gặp trong đó bệnh nhân bị hạ đường huyết tăng insulin máu với các nghiên cứu hình ảnh định vị âm tính và không có tiền sử phẫu thuật giảm béo. Hạ đường huyết thường là sau ăn và các bệnh phẩm phẫu thuật chứng minh các đặc điểm của bệnh phì đại tiểu đảo của các tế bào beta của tuyến tụy sản xuất insulin.
Hạ đường huyết tự miễn do insulin là tình trạng thường xảy ra nhất ở những bệnh nhân mắc các tình trạng tự miễn khác như bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Các tự kháng thể gắn kết với insulin hoặc các thụ thể insulin trên màng tế bào ở các mô đích (ví dụ: gan, cơ, mô mỡ) và phân ly. Insulin trong hệ tuần hoàn có sẵn để gắn kết với thụ thể khi phân ly khỏi kháng thể, gây hạ đường huyết. Điều trị bằng corticosteroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch.
Các rối loạn không qua trung gian insulin bao gồm:
-Suy dinh dưỡng hoặc đói
-Xơ gan
-Nhiễm khuẩn huyết
-Bệnh thận giai đoạn cuối
-Suy tim, nếu tiến triển
-Suy thượng thận
-Hạ đường huyết khối u tế bào không phải tiểu đảo
-Sử dụng các loại thuốc khác ngoài insulin hoặc sulfonylurea
Ở những bệnh nhân bị bệnh và nhập viện, hạ đường huyết tự phát không phải do thuốc. Tình trạng này có thể xảy ra khi dinh dưỡng kém kết hợp với suy nội tạng giai đoạn tiến triển (đặc biệt là suy gan, suy thận hoặc suy tim) và/hoặc nhiễm trùng huyết. Ở những bệnh nhân này, hạ đường huyết báo hiệu tiên lượng xấu.
Hạ đường huyết không phải khối u đảo nhỏ là một tình trạng hiếm gặp do khối u sản xuất một lượng lớn các dạng bất thường của yếu tố tăng trưởng giốnginsulin 2 (IGF-2) do một khối u. Dạng bất thường của IGF-2 gắn kết với thụ thể insulin và gây hạ đường huyết. Đến khi tình trạng hạ đường huyết phát triển, khối u thường đã tiến triển.
Hạ đường huyết giả xảy ra khi xử lý mẫu máu trong ống nghiệm bị trì hoãn và các tế bào, chẳng hạn như hồng cầu và bạch cầu (đặc biệt trong bệnh leukocyte) tiêu thụ glucose. Lưu thông kém đến các chữ số cũng có thể gây ra các phép đo lượng đường ở ngón tay thấp một cách sai lầm.
Hạ đường huyết không tự nhiên là hạ đường huyết thực sự bởi sử dụng các liệu pháp sulfonylureas hoặc insulin.
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
* Các triệu chứng gợi ý hạ đường huyết:
Bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột, cảm giác đói cồn cào không giải thích được, có thể chóng mặt, đau đầu, lo âu, tay chân nặng nề, yếu. Mức độ nặng hơn có thể có da xanh tái, vã mồ hôi, hồi hộp đánh trống ngực, lo âu, hốt hoảng hoặc kích động, loạn thần.
Nhịp tim nhanh, thường nhanh xoang, có thể gặp cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất, tăng huyết áp tâm thu, có thể có cơn đau thắt ngực hoặc cảm giác nặng ngực.
*Hôn mê hạ đường huyết:
Là giai đoạn nặng của hạ đường huyết có thể xuất hiện đột ngột không có dấu hiệu báo trước.
Hôn mê thường xuất hiện nối tiếp các triệu chứng hạ đường huyết nhưng không được điều trị kịp thời.
Thường là hôn mê yên lặng và sâu.
Các triệu chứng đi kèm với tinh trạng hôn mê có thể gặp như dấu hiệu thần kinh khu trú Babinski cả hai bên, hôn mê sâu có thể giảm phản xạ gân xương, một số trường hợp có thể xuất hiện co giật toàn thân hoặc co giật cục bộ, tăng trương lực cơ.
Phải luôn nghĩ đến hôn mê hạ đường huyết trước một bệnh nhân hôn mê chưa rõ nguyên nhân, sau tiêm tĩnh mạch dung dịch đường ưu trương bệnh nhân tỉnh lại.
IV.CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
a)Triệu chứng lâm sàng:
Dựa trên tiền sử bệnh, các triệu chứng lâm sàng bên trên.Quan trọng nhất là nhận diện sớm các dấu hiệu hạ đường huyết ở bệnh nhân có nguy cơ.
b)Triệu chứng cận lâm sàng:
Làm ngay một mẫu xét nghiệm đường máu mao mạch đầu ngón tay và lấy một mẫu máu làm xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch trước khi tiêm hoặc truyền glucose cho bệnh nhân. Bình thường nồng độ đường máu lúc đói là 3,9- 5,6mmol/l (70- 100mg/dl).
Hạ đường huyết xảy ra khi nồng độ đường máu giảm xuống dưới 3,9mmol/l (< 70mg/dl).
Khi nồng độ đường huyết dưới 2,8mmol/l (50mg/dl) xuất hiện các triệu chứng nặng của hạ đường huyết.
c)Chẩn đoán độ nặng
Hạ đường huyết mức độ nhẹ: bệnh nhân tỉnh, có biểu hiện cường giao cảm như run tay, cồn cào, hoa mắt, nhịp tim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi. Mức đường huyết thường từ 3,3 – 3,6mmol/l.
Hạ đường huyết mức độ trung bình: cơn hạ đường huyết có biểu hiện thần kinh như nhìn mờ, giảm khả năng tập trung, lơ mơ, có thể rối loạn định hướng. Mức đường huyết thường từ 2,8 – 3,3mmol/l.
Hạ đường huyết mức độ nặng: bệnh nhân có thể mất định hướng, cơn loạn thần, co giật, rối loạn ý thức, hôn mê. Mức đường huyết thường dưới 2,8mmol/l.
Chẩn đoán phân biệt
Trong một số trường hợp cần phải phân biệt với các bệnh lí gây hôn mê khác hoặc có thể phối hợp với các bệnh lí gây hôn mê khác như:
Hôn mê sau chấn thương sọ não.
Tai biến mạch máu não.
Hôn mê do các nguyên nhân chuyển hóa khác như bệnh não gan, hội chứng ure máu cao, hạ natri máu, tăng đường huyết, …
Hôn mê do ngộ độc thuốc nhóm an thần gây ngủ.
Nhiễm trùng thần kinh.
Sau co giật, sau cơn động kinh.
Các loạn thần cấp.
Chẩn đoán nguyên nhân
Đối với người bệnh tiểu đường đang điều trị bằng insulin có thể do nguyên nhân sau: Quá liều insulin, insulin hấp thu quá nhanh hoặc quá kéo dài do loạn dưỡng mỡ dưới da ở những vùng tiêm insulin lâu ngày, tiêm ở những vùng hoạt động nhiều (tay, chân, …) chườm nóng, xoa bóp vùng tiêm sau khi tiêm insulin.
Sai lầm về chế độ ăn:
-Ăn quá chậm sau tiêm insulin, ăn không đủ hoặc thiểu bữa ăn phụ.
-Bỏ bữa ăn, ăn quá ít mà vẫn tiêm insulin.
-Đối với người bệnh điều trị bằng thuốc viên (sultamid), hạ đường huyết thường có các nguyên nhân sau:
+Uống quá liều, uống thuốc xa bữa ăn chính. Không ản nhưng vẫn uống thuốc.
+Tự động uống thuốc không theo chỉ định của bác sĩ. Hoạt động thể lực quá sức.
-Đối với người bệnh không bị đái tháo đường, không điều trị các thuốc hạ đường huyết:Rất hiếm có khả năng bị hạ đường huyết. Khi có hạ đường huyết phải tìm nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây hạ đường huyết như:
+Suy gan nặng, suy gan kèm nhiễm trùng nặng.
+Nhịn ăn kéo dài sau phẫu thuật đường tiêu hóa.
+Suy thượng thận, suy tuyến giáp, ngộ độc rượu, ngộ độc thuốc hạ đường máu.
+Bị hạ thân nhiệt, có u tiết insulin (insulinoma).
V. CÁC BƯỚC XỬ TRÍ:
Bước 1: Ngừng ngay các thuốc nghi ngờ liên quan đến hạ đường huyết
Bước 2:Xét nghiệm đường máu:
Làm ngay một mẫu xét nghiệm đường máu mao mạch đầu ngón tay và lấy một mẫu máu làm xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch.
Bước 3: Xử tri cấp cứu tùy tình trạng người bệnh
*Nếu bệnh nhân còn tỉnh (mức độ nhẹ và trung bình)
Cho uống ngay nước đường hoặc các thức uống chứa đường (glucose, saccharose). Không dùng loại đường hóa học dành riêng cho người đái tháo đường.
Sau đó, cho bệnh nhân ăn ngay (bánh ngọt, sữa, …).
*Nếu bệnh nhân trong tỉnh trạng hôn mê (mức độ nặng)
Tiêm chậm tĩnh mạch 50ml dung dịch glucose ưu trương 20% hoặc 30%. Có thể tiêm lặp lại cho đến khi bệnh nhân tỉnh trờ lại.
Đặt đường truyền tĩnh mạch truyền dung dịch glucose 10% hoặc 5%, truyền duy trì đường máu luôn trên 5,5mmol/l (100mg/dl) tránh nguy cơ tái phát hạ đường huyết.
Glucagon: 1mg tiêm dưới da (nếu có).
Lưu ý rằng, nếu bệnh nhân dùng thuốc hạ đường huyết có tác dụng kéo dài thì tình trạng hạ đường huyết có thẻ kéo dài. Do đó, phải truyền đường duy trì và theo dõi đường máu ít nhất trong 24 – 72 giờ tùy thuộc vào dược động học của thuốc.
*Các điều trị khác: Điều trị bệnh lí nguyên nhân như suy gan, suy thượng thận, suy giáp, phẫu thuật u tiết insulinom.
Bước 4: Theo dõi và xử trí tiếp theo:
–Đo lại đường huyết sau mỗi 15-30 phút đến khi ổn định.
-Sau khi bệnh nhân tỉnh táo, cho ăn carbohydrate phức hợp (bánh mì, cơm) để duy trì đường huyết ổn định.
Bước 5: Chuyển viện và chăm sóc dài hạn:
-Nếu bệnh nhân không cải thiện sau xử trí ban đầu hoặc hạ đường huyết kéo dài, cần chuyển ngay đến cơ sở y tế có điều kiện chăm sóc tích cực.
-Đánh giá lại liều thuốc và kế hoạch điều trị dài hạn cho bệnh nhân.
VI.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Tiên lượng:
Nếu được xử trí kịp thời, tiên lượng thường tốt. Tuy nhiên, hạ đường huyết tái diễn hoặc kéo dài có thể gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn.
Biến chứng:
–Tổn thương não: Do thiếu glucose kéo dài.
–Co giật: Có thể gây chấn thương nếu không được kiểm soát.
–Rối loạn nhịp tim: Do kích thích giao cảm quá mức.
–Tử vong: Nếu không được xử trí đúng và kịp thời.
VII. PHÒNG BỆNH
Một số phương pháp dự phòng có thể áp dụng trong gia đình và cộng đồng bao gồm:
Giáo dục bệnh nhân:
-Nhận biết các dấu hiệu sớm của hạ đường huyết.
-Điều chỉnh chế độ ăn uống và lịch dùng thuốc hợp lý.
-Hướng dẫn bệnh nhân cách xử trí hạ đường huyết tại nhà.
Theo dõi đường huyết:
-Đo đường huyết thường xuyên, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.
-Điều chỉnh liều thuốc dựa trên kết quả đường huyết.
Điều chỉnh điều trị:
-Xem xét giảm liều insulin hoặc thuốc hạ đường huyết ở bệnh nhân có nguy cơ cao.
-Đánh giá chức năng gan, thận thường xuyên ở bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh lý kèm theo.
* Lưu ý: Không nên áp dụng phác đồ kiểm soát chặt nồng độ đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường là người lớn tuổi hoặc có bệnh lí mạn tính đi kèm như suy tim nặng, suy gan, suy thận, …
Hướng dẫn cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân bị đái tháo đường đang điều trị thuốc hạ đường huyết tuân thủ chế độ điều trị và nắm được triệu chứng, cách xử trí hạ đường huyết sớm tại gia đình, không tự ý điều chỉnh liều lượng thuốc hạ đường huyết, nhất thiết phải theo hướng dẫn của bác sĩ về liều lượng, cách thức dùng, chế độ ăn, chế độ tập luyện để tránh các sai lầm điều trị.
VIII. Kết luận
Hạ đường huyết là một cấp cứu y khoa nguy hiểm nhưng hoàn toàn có thể phòng ngừa và xử trí hiệu quả nếu nhận diện và điều trị kịp thời.
Việc giáo dục bệnh nhân và gia đình, cùng với sự phối hợp chặt chẽ của nhân viên y tế, đóng vai trò then chốt trong quản lý và phòng ngừa hạ đường huyết.
